脑梗死少见病因之钙化栓塞,你会正确识别吗?

绿豆 医脉通神经科

导读

脑血管钙化栓塞(calcified cerebral emboli CCE)的影像学表现首次报道于1981年,临床相对少见,目前多数文献为病例报道,NEUROLOGY上近期发表一篇相关病例,结合病例,笔者将CCE相关内容做一整理。


脑血管钙化栓塞


现有的一项纳入70例CCE患者的meta分析显示,CCE最常见于大脑中动脉,其次为大脑前动脉及大脑后动脉,约40%患者可见多发CCE,13%见于双侧大脑半球。所有栓子均为圆形或卵圆形,平均CT值为162HU(79-435HU)。


常见栓子来源为主动脉瓣、主动脉弓、二尖瓣环、颈动脉或椎动脉。CCE在平扫CT上表现为高密度病灶,但因其通常较小,平扫CT易忽略。因此,临床上CCE发病率可能更高,该研究认为,CCE可见于3%的卒中患者中。


典型征象


滚石征


颈动脉超声监测可见小的钙化栓子沿颈动脉壁滚动,这一征象称为滚石征(Rolling stones sign)[1]


图1 女性,84岁,右利手,主因意识障碍、左侧肢体瘫痪、构音障碍及偏侧忽视入院。

A图:头颅MRI示右侧ICA供血区急性脑梗死;

B图:发病59分钟后患者接受静脉溶栓治疗,溶栓过程中行颈动脉超声监测示右侧颈动脉壁可见滚动的高回声小结节;

C图:发病约9h后,患者症状恶化,出现意识障碍及阵挛性癫痫。此时头颅MRI示右侧大脑半球大片新发梗死;

D图:此时颈动脉超声示右侧颈动脉壁上的活动小结节消失;

E图:次日头CT示梗死区域内多发小钙化栓子;

F图:T2*WI示相应区域低信号灶;

G图:首次T2*WI则未见相应部位的病灶;

H图:弓上CTA示主动脉弓上多发钙化斑块,提示钙化栓子来源于主动脉弓的钙化斑块,由此引出多发脑梗死。


随访可见,钙化栓子持续超过1个月(下图)。


图2


可能机制在于钙化的粥样硬化斑块上钙化栓子脱落。既往研究显示,钙化的粥样硬化斑块包括纤维蛋白、胶原蛋白、脂质以及小的钙化颗粒。斑块内胶原蛋白含量决定了斑块对血管壁的依附强度。溶栓可溶解纤维蛋白,暴露斑块内部的胶原蛋白,栓子迁移至颈动脉远端,部分因主动脉瓣返流导致的涡流而短暂附着于血管壁上。


咸脆饼征


CCE位于皮层软脑膜动脉内,类似脆饼表面的盐粒,因此称为咸脆饼征(Salted Pretzel Sign)[2]


一名男性患者,63岁,既往高血压、冠心病、慢阻肺病史,临床表现为右肢瘫痪及失语。入院后头CT示左侧大脑前动脉及大脑中动脉供血区皮层表面多发散在小点状钙化灶,入院第3天后头颅MRI示左侧大脑半球大面积梗死灶。入院第6天行CTA示左侧ICA起始部重度狭窄伴钙化斑块,左侧大脑半球皮层表面钙化点与血管相续,相应血管缩短。(见下图)


图3


鉴别诊断


血管高密度征


CCE在平扫CT上表现为高密度灶,这种CT高密度灶也可见于血管高密度征,二者的鉴别在于:但后者CT值更低(50-70HU),CCE常为圆形或卵圆形,血管高密度征则多见于沿血管壁的管状或线性。


图4 CCE[3]

A图:平扫CT示右侧大脑中动脉水平段及远端分支可见CCE(直箭头),同侧额叶及颞叶可见陈旧性梗死灶(弯箭头),黑箭头示右侧侧裂皮层新发梗死;

B图:CTP示:白箭头示陈旧脑梗死,弯箭头示新发梗死部位CBV下降;

C图:冠状位MIP成像示右侧颈内动脉起始部钙化板块;

D图:随访可见栓子前移(左图为入院时CT,有图为发病1天后CT)。


图5 血管高密度征[4]。C图示大脑中动脉点征,D图示大脑中动脉高密度征,D-c图示高密度征的CT值,由此可见,血管高密度征的CT值较低。



脑囊虫病、其他颅内感染、神经系统结节病等


该类疾病的钙化灶多见于脑实质,部分钙化灶周围可见水肿带。


图6 脑囊虫病[5]。A图:单一病灶的脑囊虫病,周围可见水肿带;B图:多发脑囊虫病。


预后


CCE相关病例较少,有限数据显示,CCE所致卒中致死及复发风险更高,溶栓效果较差,取栓再通率也较低。因此后续随访也较为重要,最好能找到栓子来源。


参考文献:

[1] Ishiyama, H., Okazaki, S., Saito, K., Yamagami, H. & Ihara, M. Rolling stones sign as hard and fast evidence of calcified cerebral emboli. Neurology 91, 41-43, doi:10.1212/wnl.0000000000005731 (2018).

[2] Christian, B. A., Kirzeder, D. J., Boyd, J., Laing, J. & Gash, J. R. Showered calcific emboli to the brain, the 'salted pretzel' sign, originating from the ipsilateral internal carotid artery causing acute cerebral infarction. Stroke 40, e319-321, doi:10.1161/strokeaha.108.538009 (2009).

[3] Walker, B. S., Shah, L. M. & Osborn, A. G. Calcified cerebral emboli, a "do not miss" imaging diagnosis: 22 new cases and review of the literature. AJNR. American journal of neuroradiology 35, 1515-1519, doi:10.3174/ajnr.A3892 (2014).

[4] Topcuoglu, M. A., Arsava, E. M. & Akpinar, E. Clot characteristics on computed tomography and response to thrombolysis in acute middle cerebral artery stroke. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association 24, 1363-1372, doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.02.017 (2015).

[5] Lachuriya, G. et al. Toll-like Receptor-4 Polymorphisms and Serum Matrix Metalloproteinase-9 in Newly Diagnosed Patients With Calcified Neurocysticercosis and Seizures. Medicine 95, e3288, doi:10.1097/MD.0000000000003288 (2016).


医脉通神经科最近文章:

中风两次的少妇|医学微小说2018年10月21日

《屌丝医生王小鹏》系列小说有大量的专业知识,每个章节都是一个病例,有疑难病例,也有普通病例。本书目的是希望大家在繁忙的工作之余,休闲阅读,放松身心,若能对专业有所启发,更是善莫大焉。

去伪存真,警惕真性颈性眩晕2018年10月20日

头晕这一主诉在神经内科实属常见,患者描述完症状后常“提醒”医生他/她有颈椎病,再自我分析是颈椎压迫了血管。然而,近几年较多研究和科普在不断纠正颈性眩晕这一概念,简而言之就是“颈性眩晕” 已逐渐被抛弃,因其实属罕见病!

柳叶刀综述:脑卒中的预防——全球观点2018年10月19日

10月6日,柳叶刀杂志发布了三篇综述聚焦脑卒中诊治和预防。前几天,小编对“缺血性卒中诊治现状及未来发展方向”进行了整理,今天再来介绍一下脑卒中的预防。

“医生,我看到墙上有人!”——探秘可怕的视幻觉2018年10月18日

本文并非鬼故事,大家勿惊慌。作为一名神经科医生,也会遇到病人满脸焦虑、谨小慎微地跑过来说“我每晚都看到水滴在床前滴”“我看到眼前有光线闪个不停”、“我看到床上爬行的虫子”云云,在初步判断并非精神疾病之后便需要考虑神经科的问题。

三图两表:轻松了解青年卒中的临床特征及诊疗要点2018年10月17日

在全球范围内,每年约有200多万青年人(18-50岁)患缺血性卒中。本文旨在通过5张图表,扼要介绍青年缺血性卒中的流行病学、病因学、临床特征及诊疗要点等。

热门文章:

突发!美联储透露重磅信号(A股影响)2016年6月7日

周二凌晨,美联储主席耶伦在费城世界事务理事会就经济前景和货币政策发表讲话。市场对非农数据的震惊有所消退,耶伦对经济保持乐观,欧美股市周一全面反弹。WTI 7月原油期货和COMEX 8月黄金期货收涨。

全智贤是贼,欺骗了时间,偷走我的心2016年6月6日

前段时间,全智贤结婚生宝宝去了,COCO感觉自己像失恋了一般....这就代表我们有可能10个月看不见全女神的最新动态,当然相当不开心!还好,这几天全智贤又复出了!感觉世界都明亮了~

【独家】加盟商的怒气2:好卖的服装多自采,完全不让自采怎么挣钱?2016年6月11日

如何既能保持加盟体系的一致性,又能保证各区域门店的灵活性?

女童伤痕累累被亲爹虐待?她父亲已被杭州警方控制2016年6月14日

14日早上6点过,网友“Nongstone567”发布微博称:“亲生父亲扬言要打死女儿,还特意发给前妻炫耀,

爱心倡议 | 点燃爱,传递爱,爱在荣成绽放2016年6月16日

一件旧衣,可以温暖一颗心!\\n一件旧衣,可以重焕新生履行新使命!\\n一件旧衣,可以架起爱心桥梁,温暖你我!\\n一件旧衣,让爱洒满人间、真情永在!

(┯_┯)广告君被屏蔽了~~~

感谢您的支持,请按照如下步骤取消屏蔽ABBAO的广告(详细步骤):