急诊遇见脑膜炎,这样处理十拿九稳

医脉通 医脉通神经科

导读

在出急诊的时候,考虑到符合患者主诉的“最坏情况”是很有必要的。当涉及到中枢神经系统的感染时,医生需要在表现出各种非特异性症状的患者中找出有生命危险的患者,明确其诊断并给予治疗。本文将对脑膜炎相关的诊治问题进行说明。


脑膜炎这一名词可广泛用于脑膜的炎症,导致脑膜炎的病理改变多种多样,可由传染性病因和非传染性病因引起,本文将主要介绍细菌、病毒或真菌感染导致的脑膜炎。


细菌感染导致的脑膜炎病情通常较重,可引起脑和脑膜水肿及颅内压升高,而病毒感染引起的脑膜炎通常不太严重。真菌性脑膜炎则通常继发于身体其他部位的真菌性疾病,常来源于免疫受损患者的肺部感染。罕见的真菌感染也与被污染的糖皮质激素注射剂相关。


临床表现


出现脑膜炎类似症状的患者不一定患有脑膜炎,而具有发热、颈部僵硬和精神状态改变经典三联征的患者也并不多见,其他相关症状还可包括恶心呕吐、颅神经受累、皮疹、痫性发作等。不过,绝大多数患者的临床症状中会包括三联征中的至少一种。


对脑膜炎进行评估的体格检查,在神经科医生之间代代相传,包括Kernig征和Brudzinski征。Brudzinski征的原始文献报道称,这两种检查的敏感度分别为42%和97%,但当时的检查主要针对的是结核分枝杆菌和肺炎链球菌引起脑膜炎的患儿,而近年来的研究认为,这种传统的体格检查灵敏度较低。因此,缺乏这些临床体征无法充分排除脑膜炎的存在或排除腰椎穿刺的需要。不过,这两种检查的特异性高达92%~98%,因此当患者存在这种体征时,临床医生应当想到脑膜炎的可能。


另外有一种检测脑膜刺激的试验为摆头试验(head-jolt test)。要求患者在水平面上以每秒2~3回的速度来回移动头部,如果患者的头痛恶化,则被认为是阳性的。不过,这项检查结果为阴性同样不能排除脑膜炎的可能。


诊断检查


在没有明确禁忌证的情况下,疑似脑膜炎的患者应接受腰穿检查。如果临床怀疑细菌性脑膜炎可能大,即使不能立即执行腰穿,也应当立即开始经验性抗生素治疗。尽管脑脊液培养的敏感性会随着抗生素的使用而降低,但在抗生素使用4个小时之内可以保持阳性结果。


对于存在颅内占位或中线移位风险的患者,推荐在腰穿之前进行头部CT扫描,以避免脑疝的发生风险。美国传染病学会的现行指南建议,对于免疫功能低下、具有中枢神经系统疾病病史、在1周内出现新的症状发作、视乳头水肿、意识水平改变或局限性神经功能缺损的患者,给予头部CT扫描。对于需要进行头部CT的患者,正确的操作顺序是:立即给予抗生素;进行CT扫描;尽快完成腰椎穿刺。


一旦完成腰穿,脑脊液分析也便可以完成了。除了细胞计数、葡萄糖和蛋白质,脑脊液培养也是必须的检查。如果考虑特殊感染,特别是免疫功能低下的患者,可以考虑抗酸细菌染色、分枝杆菌培养等特殊检查。不同病原导致的脑膜炎的脑脊液检查结果见下表。需要注意的是,虽然某些患者的脑脊液分析结果可能高度提示病毒感染或细菌感染,但急诊接诊的医生不应该根据这一结果来断定患者是哪种类型的感染。



除了脑脊液分析之外,降钙素原是一种血清标志物,在细菌和病毒性脑膜炎的鉴别方面具有一定应用前景,细菌感染的患者降钙素原会不成比例地上升。在疑似急性脑膜炎的情况下,血清降钙素原水平大于0.98ng / mL,用于鉴别细菌性脑膜炎的灵敏度为87%,特异性为100%。


治疗要点


细菌性脑膜炎


造成细菌性脑膜炎的常见病原体因年龄、免疫应答程度和临床病史的不同而不同。例如,新生儿在生命的第1周最常见的致病病源为半乳糖链球菌、大肠杆菌和单核细胞增多性李斯特菌,而到了第6周就被肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌取代。因此,抗菌治疗应该针对最可能的病原体展开。



除了及时的抗生素治疗外,在某些疑似细菌性脑膜炎的病例中,可将皮质类固醇作为辅助治疗。研究显示,皮质类固醇可以降低由于肺炎链球菌引起的细菌性脑膜炎患者的死亡率,并且显著减少听力损失和随后的神经后遗症。


关于皮质类固醇给药的时间,传统上认为应该在抗生素输注之前或输注时给药。然而研究表明,在给予抗生素之前、之中或之后给予皮质类固醇,患者死亡率降低的情况并没有显著差异。不过如果皮质类固醇在抗生素输注之前或输注时给药,对减少听力损失和短期神经系统后遗症有轻微的更有利的作用。


病毒性脑膜炎


对于大多数的病毒性脑膜炎病原,没有特定的抗病毒治疗,并且在大多数情况下以支持治疗为主。HSV-1和HSV-2带来的中枢神经系统疾病并不相同,HSV-1与破坏性的脑炎有关,而HSV-2引起良性病毒性脑膜炎,且通常与原发性生殖器感染同时发生。如果成年患者怀疑或确诊HSV-2脑膜炎可以考虑启动阿昔洛韦治疗,但获益仍然不明。此外,婴幼儿的HSV-2感染可导致危及生命的脑炎,这一点与成人有所不同。


真菌性脑膜炎


真菌性脑膜炎几乎总是出现在免疫功能低下患者中。如果临床上高度怀疑真菌性脑膜炎,可以使用两性霉素B进行经验性抗真菌治疗,在确定了特定的病原体后,再给予有针对性的抗真菌治疗。


小结


➤ 发热、颈部僵硬和精神状态改变的经典三联征仅存在于少数脑膜炎患者。

➤ Kernig征和Brudzinski征的敏感性较低,但相对而言是一种特异性较高的体格检查。

➤ 对于怀疑细菌性脑膜炎的患者,尽早给予经验性抗生素治疗,不应该因为影像学检查和腰椎穿刺而推迟。

➤ 患者的脑脊液分析结果可能会提示良性的病毒性脑膜炎,但急诊医师不应放松警惕,需要对细菌性脑膜炎保有戒心。


医脉通编译自:Dorsett M, Liang S Y. Diagnosis and Treatment of Central Nervous System Infections in the Emergency Department.[J]. Emergency Medicine Clinics of North America, 2016, 34(4):917.


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