这些都是脑卒中的危险因素,你占了几个?

医脉通 医脉通神经科

导读

脑卒中的危险因素90%以上是可控的。因此识别、评估脑卒中危险因素很有必要。在中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2018的脑血管病移动医疗&高危筛查论坛上,来自郑州大学第一附属医院、河南省卒中学会的李玉生教授对脑卒中的主要危险因素进行了介绍。


概述


2017年的Circulation 上的一项结果显示,我国卒中的患病率为1114.8/10万人,全国患病人数1494万人。死亡率114.8/10万人/年,死亡人数154万人。我国卒中负担渐重,农村成重灾区。


2016年在Lancet Neurol上的研究结果显示,90%以上的卒中是可控的,影响东亚地区卒中的危险因素主要为高血压、低水果饮食、吸烟等。INTERSTROKE研究共纳入来自32个国家的13604例卒中患者和13407例年龄和性别匹配的对照者,结果显示有10个危险因素可以解释90%的卒中风险,10个危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、缺乏运动、心脏疾病、饮食、酒精、心理因素、腹型肥胖。下文对这10个危险因素进行了详细的介绍。


高血压


高血压与卒中


亚太队列研究( APCSC)共纳入37个亚洲队列研究,共425325名人群,平均超过300万人年的随访显示,血压水平与亚洲人群的卒中事件密切相关,收缩压每升高10mmHg,亚洲人群卒中发生风险增加53%。


2006年在J Hypertens上的研究结果显示,随着SBP的增高,缺血性卒中和出血性卒中的年事件发生率呈线性相关。2010年的Interstroke研究提示高血压为卒中可控危险因素之首。


常见的测量方式


高血压常见的测量方式包括诊室血压(OBPM)、家庭自测血压(HBPM)、动态血压(ABPM)3种。


2014年在Agency for Healthcare Research and Quality上的研究结果显示,在调整诊室血压等因素后,24小时ABPM及HBPM,均能更好预测致死或非致死性卒中事件发生。


血压变异性


血压变异性获得方式包括访视间血压变异性、 very short-term BPI(每次心动周期间)、short-term BPV(24h)、 midterm BPV以及long-term BP,这些变异性的获得方法不一,其优缺点也各有不同。血压变异性增加更强预测心血管事件。


2010年Lancet上的一项研究显示,ASCOT-BPLA中氨氯地平生和阿替洛尔组的随诊间血压变异性参数的升高均与卒中和CHD风险增加相关。2016年Hypertension上的一项研究显示,虽然血压变异性的获得方法不一,但是均对CVD的发生及死亡率有显著影响。


《中国居民营养与慢性病状况调查(2015)》数据显示,2012年中国18岁以上居民高血压患病率为25.2%,知晓率为46.5%,治疗率为41.1%,控制率为13.8%。


中国高血压患者血压控制目标值:2017年Hypertension上的一项研究,共纳入17720例无卒中、心肌梗死、糖尿病、肾功能下降病史的中国普通高血压患者的数据分析结果显示,平均收缩压:U型曲线特点,高于或低于120~130 mmHg,首次卒中风险均增加;平均舒张压相比DBP<80mmHg,DEP为80~90 mmHg以及≥90 mmHg的患者,首次卒中风险显著增加。


糖尿病


《中国居民营养与慢性病状况调查(2015)》数据显示,2012年中国18岁以上居民糖尿病患病率为9.7%,知晓率为36.1%,治疗率为33.4%,控制率为30.6%。


2014年Lancet上的一项纳入17项队列研究的Meta分析显示,糖尿病是脑卒中的危险因素。女性人群RR2.28(95%CI1.93-2.69),男性人群RR 1.83(95%CI1.60-2.08)。亚组分析结果显示,女性糖尿病患者较男性糖尿病患者的卒中风险更高(RR1.27,95%CI1.10-1.46;I2=0%)。


2012年BMJ上的一项纳入5项前瞻性队列研究的 Meta分析显示空腹血糖(IFG)增加卒中风险(RR=1.21,95%CI1.02-1.44)。此外,2012年Stroke上的一项研究,旨在比较在GNSR的缺血性脑卒中患者中,是否合并糖尿病与发病后3个月和6个月预后的关系。结果显示糖尿病是缺血性脑卒中患者发病6个月发生死亡或生活依赖的独立危险因素(调整后OR1.23;95%CI 1.10-1.37)。


高血脂


总胆固醇(TC)与卒中


大多数的研究提示TC升高与缺血性卒中发生风险升高有关。一项纳入了352033例患者的Meta分析(队列研究)显示,TC每升高1mmol/L,致死或非致死性缺血性卒中的发生风险升高25%(95%CI,13%-40%)。


2013年Stroke上的一项纳入了23项研究(包括19项队列研究和4项巢式病例对照研究)的Meta分析显示,TC与出血性卒中发生风险呈负相关。


甘油三酯(TG)与卒中


目前研究对于TG与缺血性卒中发生的关系并不一致,主要是由于TG空腹或非空腹的定义不同。但是仍有多项研究显示,TG与缺血性卒中的发生呈负相关。


低密度脂蛋白(LDL-C)与卒中


一项纳入了16项研究(包含病例对照及队列研究)共涉及6088例患者的Meta分析显示,LDL-C每升高1mmol/L(39mg/dL),缺血性卒中的发生风险为1.33(95%CI,1.17-1.52)。


一项纳入了24项研究共1657921例患者的Meta分析显示,LDL-C每降低1mmol/L(39mg/dL),缺血性卒中的发生风险降低21.1%(95%CI6.3-33.5,P=0.009)。不过,有Meta分析显示,LDL-C的降低与出血性卒中发生风险升高相关。


2015中国脑血管病一级预防指南推荐:可以考虑将烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白(a)[Lp(a)]升高者,但其对预防缺血性脑卒中的作用尚未得到证实。因烟酸治疗有增加肌病的风险,应谨慎使用(B级证据)


2011 ESC/EAS血脂异常管理指南推荐:尽管低HDL-C和CVD风险相关,但目前对于如何有效升高HDL-C及其治疗目标值均不明确,尚不支持将其作为干预靶点(I/C)。


高密度脂蛋白(HDL-C)与卒中


一项纳入了18项研究(包括队列研究和病例对照研究)的综述提示,HDL-C每升高10mg/dL,缺血性卒中发生风险降低11%~15%。然而,另一项纳入了8项研究的Meta分析显示,HDL-C与出血性卒中发生风险无明显关系。


脂蛋白(a)[Lp(a)]与卒中


Lp(a)已经被认为是心血管病发生的危险因素。血清Lp(a)主要由遗传因素決定,与种族相关(黑人Lp(a)水平最高)。一项纳入了20项研究90904例患者的Meta分析显示,Lp(a)是缺血性卒中发生的危险因素。


2014年ACC/AHA卒中一级预防指南声明:对于高密度脂蛋白(HDL)胆固醇降低或脂蛋白(a)升高的患者,可以考虑烟酸治疗,但它对这些患者缺血性卒中的预防效果尚未明确。烟酸能够增加肌病风险,应谨慎使用。(IIb 类推荐;证据等级 B 级)


心脏疾病


房颤与卒中


一项纳入30项队列研究的Meta分析显示,房颤显著增加卒中发生风险。有研究数据显示,我国的缺血性卒中合并AF诊断率显著低于欧美和其他亚裔人群的研究数据。


除房颤外,一项纳入12项病例对照研究与6项队列研究表明:卵圆孔未闭可显著增加心源性卒中发生风险,RR值为2.94,95CI(2.06,4.20)。


房颤筛查方法


2015年发表于 Lancet Neurol上的一项来自英国牛津大学为期10年的随访研究显示隐源性卒中负担严重,在相对年轻人群尤为明显。首次出现缺血性事件的卒中/TIA者中32%为隐源性。2015年的一研究结果显示,多次筛查后发现卒中或TIA患者伴发房颤的比例高达23.7%。因此,筛查房颤很有必要。


房颤筛查方法包括常规ECG、24小时holter、连续心电监测、重复12导联ECG等。多项研究显示,延长24小时holter或长时监测能够提高隐源性卒中/TIA患者的AF检出率。


2014年缺血性卒中/短暂性缺血性发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识推荐:


➤ 对不明原因的缺血性卒中/TIA患者,或疑似心源性卒中而未发现心源性卒中证据者,推荐24hHoller心电监测(I级推荐,A级证据)。


➤ 对STAF≥5分的缺血性卒中(Ⅱ级推荐,B级证据),或LADS评分≥4分(Ⅲ级推荐,C级证据)的缺血性卒中/TIA患者,应根据条件,选择多种心电监测手段,包括24hHolter心电监测、延长的Holter心电监测或重复多次12导联心电图检査,以发现可能存在的AF。


吸烟


2002年Stroke杂志发表的一项研究显示,吸烟可增加各型卒中事件的发生。有Meta分析也显示,二手烟亦会显著增加卒中发生风险。


2011年一项共纳入20个研究,885307研究对象的系统评价显示,长期随访后有5894例(0.7%)罹患卒中,暴露于二手烟环境和卒中发生风险间存在剂量效应关系,但非线性。


饮酒


2014年在International Journal of Cardiology上的一项纳入27个研究,共计14553人的Meta分析,随访时间6.1~50年,结果显示轻度度饮酒(<151g/wk)可减少卒中发生风险,重度饮酒(>300 g/wk)会增加卒中生风险。


国际饮酒及酗酒组织(NIAAA)将重度饮酒定义为:男性任意一天饮酒>4个标准量或一周>14个标准量;女性任意一天饮酒>3个标准量或一周>7个标准量。酗酒定义为:在2小时内男性饮酒5个标准量以上,女性4个标准量以上,血液酒精浓度达到0.08g/dL。


注:1标准量大约为14g纯乙醇,相当于5%浓度的啤酒6两;12%浓度的白酒2.5两;40%的蒸馏烈酒0.75两。


体育锻炼


2003年Stroke上的一项纳入了23个探讨运动和卒中发生风险间的关系的研究的Meta分析显示,中至高强度的锻炼能有效降低卒中发生风险。


饮食


大量证据表明,低钠及富含水果蔬菜的饮食模式,如地中海饮食和DASH次食,可以减少卒中发生风险。钠、钾、饮酒、蔬菜及DASH饮食可以影响血压,而血压是卒中发生的主要危险因素。


钠摄入量与卒中


2009年发表在BMJ上的Meta分析,共纳入了1966-2008年的前瞻性研究,评估日常钠摄入量和卒中及心血管事件发生的关系,结果显示高钠摄入和卒中发生高风险相关(RR1.23,95%CI1.06-1.43)。


2016年在Lancet上的一项研究,共纳入来自49个国家共133118名入群,其中63559人患高血压,69559人无高血压,平均随访4.2年,24h尿钠作为衡量摄入的分组方法。结果显示,和中等钠摄入量比较,在高血压人群中高钠摄入和心血管事件及死亡风险增加相关,在正常血压人群中无此联系。


然而,在高血压人群和正常血压人群中均发现,低钠摄入和心血管事件及死亡风险增加相关,提示应当在高钠饮食的高血压患者中降低钠摄入。不过,由于每天进食钠的水平是有变化的,所以用点尿钠测定进食盐的方法不准,因此对于该研究结果我们应谨慎解读。


钠摄入量与卒中


一项纳入14个观察钾摄入与卒中风险的研究队列的Meta分析显示,钾摄入量增多伴随脑卒中发生的危险性降低(RR=0.80,95%CI0.72-0.90)。


水果摄入量与卒中


许多流行病学研究均有发现多食用蔬菜水果可以减少卒中的发生风险。一项纳入了9个队列共计257551个体的Meta分析显示,摄入水果和蔬菜对缺血和出血性卒中发生均有显著保护效应。


DASH饮食与卒中


DASH饮食是指终止高血压的饮食方式,是一种富含水果、蔬菜,低脂奶制品及低饱和脂肪酸及脂肪的饮食。2001年在N Engl J Med上的一项研究显示,DASH组显著降低血压,减少卒中发生风险,且不受有无高血压病、种族、性别的影响。


2013年在N Engl J Med上的一项研究,共纳入7447个有心血管高风险但无心血管疾病的随机对照研究,控制饮食后随访4.8年。结果显示,地中海饮食加用橄榄油或坚果类食物可降低卒中发生风险。


肥胖


2014年Lancet上的一项Meta分析,共纳入97项前瞻性队列研究, 180万研究对象的结果显示,在调整了高血压、胆固醇、血糖等其他危险因素后,肥胖(BMI≥30)是卒中发生的危险因素(HR=1.04,95%CI1.01-1.08)。


2015年Obes Rev上一项关于剂量-反应的Meta分析,共纳入9项研究,总计286270例卒中患者。结果显示,BMI和卒中源性死亡存在非线性关系(P=0.05);BMI和卒中源性死亡之间存在“肥胖悖论”。


心理因素


2016年在Psychosom Med上的一项研究,该研究共纳入2041名60岁以上人群,其中270名抑郁筛查阳性,84名焦虑筛查阳性,随访8年,683名患者发生CVD(致死或非致死性卒中及冠心病),调整其他危险因素后,焦虑状态患者CVD风险HR=1.54(95%CI1.21-1.96)。


2015年在International Journal of Cardiology 上的一项纳入36项研究,共计399791名人群的Meta分析显示,抑郁可増加卒中风险,尤其是致死性卒中及缺血性卒中事件。


其他危险因素


其他的危险因素包括大气污染、同型半胱氨酸、睡眠、偏头痛、炎症、尿酸、无症状性颈动脉粥样硬化等。


大气污染与卒中


2015年在Stroke上发表的一项纳入20项研究、人数>1千万人群的Meta分析显示,PM2.5和PM10.0均可增加卒中发生风险。


2015年在BMJ上发表的一项纳入28个国家620万例患者的研究显示,气态污染物(CO、NO2SO2O3)每升高一个单位量均显著增加卒中住院率及死亡率。


同型半胱氨酸与卒中


2014年Nur Meta Cardiovasc Dis上的一项纳入9个前瞻性研究的荟萃分析结果显示,高Hcy血症增加缺血性卒中发生和复发风险。


2010年Stroke上的一项纳入13个随机研究的荟萃分析显示,补充叶酸降低Hcy并不能降低缺血性卒中的发生风险。但2015年JAMA上的一项研究显示,补充叶酸可降低高血压患者卒中风险。


偏头痛与卒中


2010年Am J Med上的一项纳入21项研究的Meta分析显示,调整相关因素后,偏头痛与缺血性卒中发生相关。其中先兆性偏头痛与卒中发生密切相关。


2009年来自Womens Health Study研究显示,与既往无偏头痛的患者相比,在矫正了年龄和高血压、吸烟、BMI等其他多因素后发现,偏头痛发作频率与心血管事件和缺血性卒中的发生呈“J”型关系。


一项纳入295例偏头痛患者,140例对照者的研究显示,偏头痛尤其伴先兆者,存在较高的后循环供血区的亚临床症状的脑梗死(OR=13.7,95CI1.7-112);女性偏头痛患者深部白质高信号的风险增加(WMLs:OR2.1,95%C11.0-4.1),有更高的脑干高信号(4.4%vs.0.7%,P=0.04)。


睡眠与卒中


2015年在N Engl J Med上的一项共纳入1022例无卒中病史的患者,随访6年,在调整了一系列危险因素后,发现呼吸睡眠暂停是卒中发生的独立危险因素(HR1.97,95%CI1.12-3.48)。此外,2014年Int J Cardiol上的一项Meta分析也显示,阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)是卒中发生的危险因素。


2015年Neurology上的一项前瞻性队列研究结果显示,睡眠时间过长(>8h)是卒中发生的危险因素,与平均睡眠(6-8h)相比,卒中发生风险增加46%;睡眠时间较短(<6h)不是卒中发生的危险因素。


炎症与卒中


2010年Lancet 上的一项纳入了37个研究,109742个患者的Meta分析结果显示,在矫正了年龄、性别及不同研究后,CRP浓度每升高3倍,缺血性卒中发生风险升高。也有文献报道,类风湿性关节炎、牙周炎、鼻窦炎等亦能增加缺血性脑卒中的发病风险。


尿酸与卒中


2014年Athrosclerosis上的一项纳入15项前瞻性队列研究,共计1042358的Meta分析结果显示,高尿酸组与正常尿酸组相比,卒中发生相对危险度RR=1.22(95%CI1.02-1.46)。在卒中预后方面,有研究发现随着尿酸水平的增高,血管事件的发生风险也增加。


无症状性颈动脉狭窄与卒中


2006年Stroke 上的一项纳入5056名患者,平均随访4.2年,发现颈内动脉内中膜(CIMT)每升高0.16mm,卒中风险增加(HR1.47,95%CI1.35-1.60)。


2002年Arch Neurol上的一项研究纳入106名无症状性颈动脉狭窄患者,随访10年和15年卒中发生率分别为5.7%和8.7%,狭窄程度≥50并不能増加卒中发生率,但可增加心肌梗死和非卒中性死亡事件发生。然而,有文献报道,颈动脉进展性狭窄可增加卒中发生风险。


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