柳叶刀综述:脑卒中的预防——全球观点

医脉通 医脉通神经科

导读

10月6日,柳叶刀杂志发布了三篇综述聚焦脑卒中诊治和预防。前几天,小编对“缺血性卒中诊治现状及未来发展方向”进行了整理,今天再来介绍一下脑卒中的预防。



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在全球范围内每年有1千多万新发卒中,给社会和家庭带来严重负担,因此迫切需要有效的卒中预防措施。根据2013年全球疾病负担(GBD)研究,超过90%的卒中是因可调节的危险因素所致,超过75%的卒中患者可以通过控制代谢和行为风险因素来减少其发生。本综述对卒中的零级预防、一级预防、二级预防以及中低收入国家预防策略进行全面讨论。


卒中危险因素


卒中相关的危险因素可分为可调节和不可调节的危险因素。我们重点讨论可调节性危险因素。


➤ 高血压


高血压是卒中最重要的可调节性危险因素。在过去二十年中,高血压导致的卒中在中低收入增加了59%,而在高收入国家则下降了18%。


➤ 不良的饮食和体育锻炼习惯


低水果、蔬菜和全谷物含量,高钠和含糖饮料的饮食与卒中风险增加有关。低蔬菜摄入量导致的卒中性DALYs减少(disability-adjusted life year,伤残调整生命年;作为疾病负担的衡量指标,所谓DALY减少是指生命年的丧失或有能力的生命年减少)在中低收入国家和高收入国家占的比例一样(约20%),但低水果摄入量和高盐摄入量导致的卒中性DALYs减少在中低收入国家占的比例要高于高收入国家。含糖饮料和低体力活动也与卒中风险增加有关。其中,低体力活动对卒中的影响在中低收入国家明显于高收入国家。


➤ 烟草


烟草引起的卒中性DALYs减少在各个国家的比例无异。1990年至2013年间,高收入国家吸烟引起的卒中性DALYs减少下降了约25%,而中低收入国家增加了20%。


➤ 饮酒


酒精引起的卒中性DALYs减少在中低收入国家的比例为6.4%,而在高收入国家约占9.6%,但该比例在中低收入国家在增加,而高收入国家在降低。


➤ 糖尿病、肥胖和血脂异常


高脂血症、高血糖(> 5.4 mmol / L)和高体重指数(> 23)均与卒中性DALYs减少相关,但后二者引起卒中性DALYs减少在中低收入国家有所增加而在高收入国家有所减少。


➤ 心脏病原因


缺血性卒中的心源性病因包括非瓣膜性心房颤动或扑动、风湿性心脏病、人工瓣膜和既往心肌梗死。心脏因素导致卒中的风险在东南亚和南亚明显高于西欧、北美和澳大利亚。


➤ 心理社会压力


心理社会压力与卒中风险增加相关。其在中国和南亚的影响高于东南亚、西欧、北美和澳大利亚。


➤ 社会经济状况


在中低收入国家,贫困可能会增加其他危险因素的影响力并增加卒中风险。贫困不仅影响生活方式,还影响对卒中知识的认识和护理服务质量。


➤ 空气污染和天气迅速变化


GBD 2013研究显示,在中低收入国家,33.7%的卒中性DALYs减少因家庭和环境空气污染引起,而高收入国家则为10.2%。1990年至2013年间,中低收入国家的这一比例上升了18% ,但在高收入国家下降了31%。快速的天气变化增加了缺血性和出血性卒中的风险。每2-4天降低1℃,脑出血的发生率可增加11%;每日升高1℃缺血性卒中的风险可增加高达2.1%。


预防策略


新颖且有效的卒中预防方法有:基于大众人群的方法(如禁烟和健康城市);基于个体的方法(如polypills,即多效药丸);这些方法的组合,如移动技术的使用(如mHealth,即移动医疗)、任务转移(就是受过培训的非医务工作者完成通常需要医生完成的工作)和减少盐摄入。总的来说,预防策略分为零级预防、一级预防和二级预防(图1)。


图1 卒中零级预防、一级预防以及二级预防的不同措施

FCTC=世界卫生组织烟草控制框架公约;mHealth=移动医疗;MPOWER=扭转烟草流行系列政策;WHO PEN=世界卫生组织慢性病干预服务包


零级预防


零级预防的策略是防止危险因素的出现,下面对相关的措施逐一介绍。


➤ 控烟


世界卫生组织烟草控制框架公约(FCTC)和MPOWER扭转烟草流行系列政策提供了有关烟草控制的全面指导意见(表1)。作为中低收入国家卒中和其他慢性病的重要原因,应将控烟作为零级和初级卒中预防策略



➤ 营养


与营养相关的常见零级预防策略侧重于价格或产品监管。一些国家已经实施了与营养过剩相关的食品税,如含糖饮料。强化个体饮食干预似乎对心血管危险因素的零级预防也有效。对于中低收入国家应考虑大众和个体干预营养管理以进行卒中零级预防


➤ 健康的城市


在许多中低收入国家交通工具(自行车到机动车转变)的变化(图2)、工作的转变(从手工到文书职业的转)影响身体活动水平。零级预防战略主要针对主动交通、建筑环境和学校。世卫组织健康城市项目旨在提供一种政策方法,以改善卫生公平并确保根据人口的健康要求规划城市。对预防卒中起作用最大的干预措施包括鼓励步行和骑自行车;减少污染和二手烟的暴露;提供激励措施以确保获得新鲜和健康的食物;提供公平的教育和医疗保健服务


图2 2005-2016年间新售车辆的数量(1辆/100000人)


一级预防


一级预防策略主要针对那些因存在危险因素而有卒中风险的人,包括基于个体的策略或基于人群的策略。


➤ Polypill(多效药丸)策略:经济实惠的联合疗法


多效药丸是固定剂量的组合药丸,将几种药物组合成一个药丸。用于心血管预防的药物通常包含他汀类、阿司匹林和至少一种抗高血压药。多效药丸可以简化处方,降低成本和提高依从性来改善对危险因素的控制。大型临床试验显示多效药丸的使用能明显改善药物使用依从性(图3),随之而来的是血压和血清胆固醇的改善。目前正在进行的研究(International Polycap Study 3 [NCT01646437]和HOPE-4 study [NCT01826019])旨在评估各种多效药丸对无心血管疾病但高危人群的疗效。


图3 不同多效药丸的药物依从性比较


➤ mHealth(移动医疗)


移动医疗是指使用手机为患者和医护人员提供改善健康的支持。由于全球移动电话普及率的增加,中低收入国家中使用移动医疗的潜力很大,特别是在医疗保健较差的地区。加纳的一项随机对照试验显示使用蓝牙设备和智能手机来监测和报告血压测量和药物摄入,能明显提高药物使用依从性。


➤ Task-shifting(任务转移和共享)


任务转移就是受过培训的非医务工作者完成通常需要医生完成的工作。在某些地方,由于医生短缺,平常由医师执行的任务,交由仅受过较低程度的培训的健康维护人员承担。任务转移已被证明在若干环境中有效,包括高收入国家的高血压管理计划,并且是遏制卒中风险因素迅速上升的重要举措。


➤ 减盐


减少盐的摄入会降低收缩压和舒张压,能预防卒中的发生。世界卫生组织建议钠摄入量低于每天2克(5克盐,或约1茶匙),虽然最佳剂量的证据是还是有点不清楚。在2013年第66届世界卫生大会上,世界卫生组织成员国通过的九项全球预防和控制非传染性疾病的目标之一是到2025年平均人口摄入盐减少30%; 65个国家或地区已制定战略实现这一目标或正在制定计划战略。实现的方法之一是与工业界合作,重新配制食品盐含量。其他方法包括消费者教育和税收等。此外,盐取代(如氯化钾或硫酸镁部分取代氯化钠)也可有效降低血压。2014年的一项荟萃分析显示,盐替代品明显降低收缩压和舒张压。


➤ 其他饮食干预措施


固定的饮食模式而不是食用特定食物或营养素已越来越多地与心血管健康相关,尤其是卒中风险。使用季节性、健康的区域性食品,对特定食品征税收和补贴可减少心脏代谢性疾病和卒中的风险。


二级预防


戒烟、抗高血压治疗、控制血糖、他汀类药物降低胆固醇、抗血小板药物、口服抗凝血剂治疗心房颤动以及内膜切除术治疗症状性颈动脉狭窄都是基于循证医学的二级预防干预措施。阿司匹林、戒烟、抗高血压药物和他汀类药物的简单组合可使缺血事件复发的风险降低约75%。


➤ 世界卫生组织PEN工具包


世卫组织制定的慢性病干预工具包(PEN)主要是加强资源匮乏地区初级卫生保健的效率和公平性。技术、药物和风险预测工具详见表2。



➤ 世界卒中组织路线图


为了指导不同社会经济环境下急性卒中的治疗,世界卒中组织制定了质量卒中治疗路线图。该文件包含对治疗方法选择的标准化,提出了如何评估治疗的成功与否。该路线图可用于全球卒中服务的实施、监测和评估。


根据该路线图,被认为是普遍的二级卒中预防策略包括危险因素的评估,生活方式的建议以及定期血压检测。该方案在在巴基斯坦得到验证,该研究通过个性化短信进行为期2个月的干预,包括定期处方提醒和健康信息推送,结果显示药物使用依从性得到提高,舒张压得到改善。


➤ 药物


阿司匹林、噻嗪类利尿剂和口服抗凝剂等药物价格低廉,但并不是所有医院或中低收入国家的医疗保健中心都可以获得。这些药物应随时提供给所有医院和门诊护理中心,即使在旅行期间患者也要意识到随身携带药物。


预防方案实施的全球战略


世界卫生组织的非传染性疾病运动


世界卫生组织的非传染性疾病运动列出了若干目标,包括心血管疾病总体死亡率的RR降低25%、酒精使用降低至少10%RR、体力活动不足降低10%RR,平均盐或钠摄入减少30%的RR,在15岁以上的人群中吸烟减少30%的RR。


世界卫生组织饮食、身体活动和健康全球战略(DPAS)和全球成人烟草掉调查(GATS)是控制卒中和其他非传染性疾病的国家级战略。百万心倡议和心灵风险运动,由美国国家神经疾病和中风研究所倡导的Million Hearts和Mind Your Risks运动是一项旨在教育数百万人了解未控制高血压危险的计划。 此外,Resolve是一家非营利性的全球卫生组织,致力于实现拯救1亿人于心脑血管疾病。


干预措施对卒中预防影响的衡量和监测


通过登记处进行监测


世界卫生组织的逐步监测方法(STEPS)已在40多个国家实施,该方法旨在根据不同国家的技术和财政能力提供多变的方法以评估现有慢性病及其危险因素。世卫组织的MONICA项目(心血管疾病的趋势和决定因素多国监测)通过登记,来明确把人力资源和财务等转移到最需要资源的地方。此外,多个国家还有其他登记的方法用于卒中的预防。最近,各国致力于加强卫生系统以关注公共卫生问题而非特定疾病,相信对卒中的二级预防也有积极意义。


指南


卒中预防指南对于中低收入国家尤为重要,但是这些国家的高血压指南很少。在可用的少数高血压指南中,并不专门针对卒中二级预防,也不针对特定疾病中的降压治疗。但目前研究显示中低收入国家发布的指南质量上低于高收入国家发布的预防指南,因此未来工作应致力于针对中低收入国家实际的高质量指南。


总结


有效实施烟草控制、充足的营养、健康城市的发展(步行社区、获得健康食品和公共交通)、多效药丸策略、移动医疗以及减少盐摄取和饮食干预,可以大大降低卒中风险。


文献索引:Jeyaraj D Pandian, Seana L Gall, Mahesh P Kate, Gisele S Silva, Rufus O Akinyemi, Bruce I Ovbiagele, Pablo M Lavados, Dorcas B C Gandhi,Amanda G Thrift. Prevention of stroke: a global perspective. Lancet 2018; 392: 1269–78.


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